Expertenkonsens zur Postexpositionsprophylaxe von Tollwut bei Kindern (Ausgabe 2025)

Kinder gehören zu der Hochrisikogruppe einer Tollwut-Exposition. Aufgrund der physiologischen und psychologischen Eigenschaften von Kindern sowie ihrer schwachen Selbstschutzfähigkeit sind sie anfällig für schwere Bisse am Kopf, im Gesicht oder an mehreren Körperstellen, was ein höheres Risiko für den Ausbruch einer Krankheit darstellt. Darüber hinaus weist die Postexpositionsprophylaxe (PEP) gegen Tollwut bei Kindern ihre eigenen Besonderheiten bei der Wundbehandlung aufTollwutimpfstoffeund passive Immunisierungsmittel. Um die aktuellen Probleme der inkonsistenten Erkennung und des nicht standardisierten Managements in der PEP-Praxis bei Tollwut bei Kindern in China anzugehen, haben der Arbeitsausschuss für Tollwutprävention und -kontrolle der Chinese Preventive Medicine Association, die Abteilung für die Behandlung von Tierverletzungen der China Medical Rescue Association und die Abteilung für die Prävention und Behandlung von Tierverletzungen und akuten Infektionskrankheiten der Beijing Integrative Medicine Association entsprechende inländische Experten zusammengestellt. Basierend auf umfassender Recherche und Auswertung der neuesten Forschungsergebnisse im In- und Ausland und unter Bezugnahme auf relevante Normen und Richtlinien, kombiniert mit klinischen Erfahrungen mit PEP bei Tollwut bei Kindern in China, wurde dieser Konsens formuliert, um das Managementniveau von PEP bei Tollwut bei Kindern in China umfassend zu verbessern.

Vorwort

Tollwut ist eine zoonotische Infektionskrankheit, die durch eine Infektion mit Viren der Gattung Lyssavirus aus der Familie der Rhabdoviridae verursacht wird und normalerweise durch eine Infektion mit dem Tollwutvirus verursacht wird [1]. Tollwut ist meist durch spezifische klinische Manifestationen wie Hydrophobie, Aerophobie, Rachenmuskelkrämpfe und fortschreitende Lähmung gekennzeichnet. Derzeit gibt es keine wirksame klinische Behandlungsmethode. Sobald sich die Krankheit entwickelt, liegt die Sterblichkeitsrate bei nahezu 100 %, was eine ernsthafte Bedrohung für das Leben und die Gesundheit von Menschen darstellt [2]. Tollwut-Exposition bedeutet, dass ein tollwütiges Tier, ein mutmaßlich tollwütiges Tier oder ein Wirtstier, dessen Gesundheitszustand nicht bestimmt werden kann, gebissen, gekratzt oder über Schleimhäute oder verletzte Haut geleckt wird, oder dass offene Wunden oder Schleimhäute direkt mit Speichel oder Gewebe in Kontakt kommen, das das Tollwutvirus enthalten könnte [3]. Die Postexpositionsprophylaxe (PEP) gegen Tollwut ist die wichtigste Präventions- und Kontrollmaßnahme, einschließlich Wundbehandlung, Tollwutimpfung und Verwendung passiver Tollwutimmunisierungsmittel. Ein standardisiertes PEP-Management kann den Krankheitsausbruch verhindern [4].

Mit Ausnahme der Antarktis ist Tollwut auf allen Kontinenten verbreitet. Die WHO schätzt, dass jedes Jahr etwa 59.000 Menschen an Tollwut sterben. In Asien und Afrika herrscht eine hohe Tollwut-Endemie mit der höchsten Zahl an Todesfällen. In Asien gibt es jährlich etwa 30.000 Todesfälle durch Tollwut, wobei Indien mit etwa 20.000 Todesfällen pro Jahr die höchste Krankheitslast aufweist [2, 5]. Seit 2007 hat die Arbeit zur Tollwutprävention und -bekämpfung in China schrittweise Fortschritte gemacht, wobei die gemeldeten Fälle im ganzen Land 17 Jahre in Folge zurückgegangen sind. Allerdings wurden im Jahr 2024 landesweit insgesamt 167 Fälle gemeldet, was einem Anstieg von 36,9 % im Vergleich zu 2023 entspricht, was darauf hindeutet, dass sich die Übertragungsdynamik oder die Wirksamkeit von Prävention und Kontrolle möglicherweise verändert haben [6].

In Tollwutendemiegebieten kommt es vor allem bei Kindern zu einer durch Hundebisse verursachten Tollwutbelastung [7-9]. Gleichzeitig sind Kinder auch eine Bevölkerungsgruppe mit hoher Tollwut-Inzidenz. Laut Statistik treten in Asien und Afrika etwa 40 % der Tollwutfälle bei Kindern unter 15 Jahren auf [10]. Laut einer Studie über die demografischen Merkmale von Tollwutfällen in China von 2005 bis 2024 machte die Altersgruppe der 6- bis 20-Jährigen 14,9 % aus und lag damit an zweiter Stelle [6]. Da es in China derzeit keine spezielle und umfassende Richtlinie oder Norm gibt, die sich speziell mit PEP bei Kindern befasst, hat die Expertengruppe dieses Konsenses auf der Grundlage vorhandener evidenzbasierter medizinischer Erkenntnisse im In- und Ausland in Kombination mit der klinischen Praxis einen Konsens über relevante Inhalte von PEP gegen Tollwut bei Kindern in China erzielt, um wissenschaftliche und standardisierte Empfehlungen für die klinische Arbeit bereitzustellen.

I. Methoden zur Konsensentwicklung

Das Entwicklungsteam dieses Konsenses bestand aus 132 Experten, die aus relevanten Berufsfeldern in China ausgewählt wurden, darunter Notfallchirurgie, Prävention und Kontrolle von Infektionskrankheiten sowie Diagnose und Behandlung von Tierverletzungen, die bereit waren, an der Konsensentwicklung teilzunehmen. Zu den Teammitgliedern gehörten leitende Experten, Schreibexperten, Review-Experten und Arbeitssekretäre.

Unter der Anleitung leitender Experten durchsuchten Schreibexperten systematisch die im In- und Ausland veröffentlichte Literatur zum Thema PEP für Tollwut bei Kindern, kombinierten sie mit der klinischen Praxis in China und Interviews mit Ärzten und erstellten schließlich das klinische Fragensystem, das in diesem Konsens behandelt werden soll.

Schreibexperten führten eine strukturierte Analyse klinischer Fragestellungen auf der Grundlage des PICO-Prinzips (P: Population/Patient, I: Intervention, C: Kontrolle/Vergleich, O: Ergebnisindikatoren) durch und nutzten umfassend freie Wörter und Fachwörter für die systematische Literaturrecherche. Durchsuchte Literaturdatenbanken: PubMed, Web of Science, Elsevier Science Direct, Springer, Cochrane Library, EMBASE, BMJ Best Practice, CNKI, VIP und Wanfang Data Knowledge Service Platform. Englische Suchbegriffe: Pädiatrie, Kinder, Tollwut, Postexpositionsprophylaxe, PEP, Tierbiss, Impfstoff. Chinesische Suchbegriffe: Kinder, Tollwut, Tierverletzung, Expositionsprävention, Impfstoff. Abrufzeit: von der Datenbankeinrichtung bis Oktober 2025. Die enthaltenen Literaturtypen umfassten offiziell veröffentlichte relevante Normen, Leitlinien, Expertenkonsens, Evidenzzusammenfassungen, systematische Übersichten und Originalstudien. Nachdem die Schreibexperten die Organisation der Evidenztabelle abgeschlossen hatten, wurde die GRADE-Methode (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) zur Evidenzbewertung und Bewertung der Empfehlungsbewertung verwendet (Tabelle 1). Am 15. November 2025 fand in Wuhan ein Offline-Expertengespräch statt. Unter Berücksichtigung von Faktoren wie Patientenpräferenzen und -werten in China, Vor- und Nachteilen von Interventionen, medizinischer Zugänglichkeit, Gerechtigkeit und klinischer Anwendbarkeit wurden 14 vorläufige Empfehlungen formuliert. Arbeitssekretäre folgten dem modifizierten Delphi-Prinzip, um Fragebogenbefragungen mit Bewertungsexperten durchzuführen und jede Empfehlung Punkt für Punkt zu diskutieren und zu modifizieren. Jede Empfehlung wurde nur erstellt, wenn sie von ≥90 % der Gutachter genehmigt wurde.

Dieser Konsens wurde auf der International Practice Guidelines Registration and Transparency Platform unter der Registrierungsnummer PREPARE-2025CN1504 registriert.

II. Merkmale der Tollwut-Exposition bei Kindern

Was die Verhaltenserkennung betrifft, sind Kinder von Natur aus neugierig, aktiv und bereit, mit verschiedenen Tieren in Kontakt zu treten, sind jedoch möglicherweise nicht in der Lage, die Emotionen von Tieren (wie Angst, Warnung usw.) richtig einzuschätzen und Tiere unangemessen zu ärgern. Kinder haben ein schlechtes Selbstschutzbewusstsein, können gefährliche Situationen nicht rechtzeitig erkennen und verfügen nicht über die Fähigkeit, sich selbst zu schützen, was sie anfälliger für Tierangriffe macht und sogar schwere Verletzungen an mehreren Stellen des Körpers erleidet [11-12]. Nach einem Angriff durch Tiere können Kinder neben körperlichen Verletzungen auch einem enormen psychischen Druck ausgesetzt sein. Aus Angst, beschimpft zu werden, entscheiden sie sich möglicherweise dafür, die Fakten zu verheimlichen, ihre Erziehungsberechtigten nicht über ihre Verletzungen zu informieren und Arztbesuche hinauszuzögern [13]. Kleine Kinder verfügen über unzureichende sprachliche Ausdrucksfähigkeiten und befinden sich nach einer Verletzung oft in einem sehr angespannten Zustand. Sie sind nicht in der Lage, den Prozess, die Zeit und die Tiersituation einer Verletzung durch Tiere bei Arztbesuchen genau zu beschreiben, was für Ärzte gewisse Herausforderungen bei der Beurteilung des Expositionsniveaus, der Risikobewertung und der Festlegung von Managementplänen mit sich bringt. Darüber hinaus haben kleine Kinder eine schlechte Schmerztoleranz. Körperliche Untersuchung, Wundbehandlung, Impfung und Anwendung passiver Immunisierungsmittel gehen häufig mit Weinen und mangelnder Kooperation einher, was dazu führen kann, dass Wunden übersehen werden, die Spülung und das Débridement unvollständig sind und es nicht möglich ist, passive Tollwutimmunisierungsmittel lokal anzuwenden, was besondere Aufmerksamkeit erfordert.

Aus physiologischer und psychologischer Sicht sind Kleinkinder im Allgemeinen kleinwüchsig und in ihrer Größe großen Säugetieren relativ ähnlich. Sobald sie angegriffen werden, können sie leicht an Kopf, Gesicht, Hals, oberen Gliedmaßen und anderen Teilen gebissen oder gekratzt werden. Studien haben gezeigt, dass Kopf, Gesicht und Hals die häufigsten Bissstellen bei Kindern sind, die von Hunden gebissen werden [14-15]. Kopf, Gesicht und Hals weisen eine dichte Nervenverteilung und eine kurze absolute Entfernung zum Zentralnervensystem auf, was zu einer kurzen Inkubationszeit der Tollwut und einem hohen Risiko für den Ausbruch der Krankheit führt [2]. Die Haut und Schleimhäute von Kindern sind relativ empfindlich und anfälliger für Schäden, Blutungen und andere relativ schwere Belastungen. Tierverletzungen bei Kindern können psychische Probleme verursachen. Einige Kinder entwickeln Angst vor Tieren, Angstzustände, Schlafstörungen usw. und in schweren Fällen kann es sogar zu einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) kommen [16]. Sobald sich Narben an exponierten Stellen wie Kopf und Gesicht von Kindern bilden, können diese auch Auswirkungen auf die psychische Gesundheit haben. Daher muss bei Kindern, die Tollwut ausgesetzt sind, der Schwerpunkt auf der psychischen Gesundheit liegen und bei Bedarf psychologische Interventionen durchgeführt werden [17].

III. Risikoklassifizierung und Bewertung der Tollwut-Exposition bei Kindern

Empfehlung 1: Bei Kindern mit Tollwut-Exposition sollte eine umfassende Beurteilung streng nach nationalen Normen durchgeführt werden, die auf dem Zustand der Wunde, dem Zustand des verletzenden Tieres und dem eigenen Immunstatus des Kindes basiert, um den Grad der Tollwut-Exposition zu bestimmen. (Evidenzgrad: A, Empfehlungsstärke: Starke Empfehlung)

Die Exposition gegenüber Tollwut erfolgt häufig durch Kratzer und Bisse von Tollwut-Wirtstieren, gebrochene Haut oder Schleimhäute, die mit Speichel und Sekreten von Wirtstieren in Kontakt kommen. In seltenen Fällen können auch Organtransplantationen und Aerosoleinhalationen (z. B. Betriebsmaterialien mit hohen Tollwutviruskonzentrationen in Laboren oder Aktivitäten in Höhlen mit hoher Tollwutfledermausdichte) als Expositionspfade für eine Tollwutvirusinfektion dienen [18].

Gemäß den Bestimmungen der „Arbeitsspezifikationen zur Verhinderung und Entsorgung von Tollwut (Ausgabe 2023)“ wird die Tollwut-Exposition in drei Ebenen unterteilt, wobei für verschiedene Ebenen unterschiedliche Managementmaßnahmen ergriffen werden [3]:

Exposition der Stufe I: Kontakt mit oder Füttern von Tieren oder Belecken intakter Haut. Personen, bei denen eine Exposition der Stufe I festgestellt wurde, sollten die Kontaktstelle ohne ärztliche Betreuung reinigen.

Exposition der Stufe II: Leichte Bisse auf nackte Haut oder leichte Kratzer/Abschürfungen ohne offensichtliche Blutung. Eine Exposition der Stufe II erfordert eine Wundversorgung und eine Tollwutimpfung. Bei einer Exposition der Stufe II mit schwerer Immunschwäche oder einer Exposition der Stufe II an Kopf und Gesicht, wenn der Gesundheitszustand des verletzenden Tieres nicht bestimmt werden kann, sollte das Management die Expositionsprotokolle der Stufe III befolgen.

Exposition der Stufe III: Einzelne oder mehrere durchdringende Hautbisse oder -kratzer, oder verletzte Haut, die abgeleckt wird, oder offene Wunden oder Schleimhäute, die durch Speichel oder Gewebe kontaminiert sind, oder direkter Kontakt mit Fledermäusen. Bei Personen, bei denen eine Exposition der Stufe III festgestellt wurde, sollte eine Wundversorgung, eine Injektion passiver Tollwutimmunisierungsmittel und eine Tollwutimpfung durchgeführt werden.

Es ist insbesondere zu beachten, dass die „Einstufung des Tollwut-Expositionsrisikos“ nicht gleichbedeutend mit der „Wundklassifizierung“ ist. Neben der Berücksichtigung des Wundzustands müssen auch die Eigenschaften des verletzenden Tieres und der Immunstatus der exponierten Person berücksichtigt werden [19].

In den letzten Jahren haben einige Wissenschaftler vorgeschlagen, eine extrem schwere Exposition, wie z. B. schwere Bisse auf Kopf, Gesicht und Hals oder mehrere Bisse im ganzen Körper, von denen klinische Ärzte annehmen, dass sie mit hoher Wahrscheinlichkeit das Tollwutvirus übertragen, als Exposition der Stufe IV zu definieren. Zusätzlich zur frühzeitigen Tollwutimpfung sollte eine strengere Wundversorgung durchgeführt werden und die volle Dosis menschliches Tollwut-Immunglobulin (HRIG) oder ein monoklonaler Antikörper gegen das Tollwutvirus (RmAb), berechnet nach dem Körpergewicht, verwendet werden [20]. Basierend auf den Merkmalen der Tollwut-Exposition bei Kindern hat die Expositionsklassifizierung der Stufe IV eine positive praktische Bedeutung für schwere Tollwut-PEP, für die Kinder anfällig sind.

Empfehlung 2: Bei tollwutexponierten Kindern sollten bei der Anamneseerhebung neben der Befragung des Kindes auch die begleitenden Erwachsenen befragt werden. Der Körper des Kindes sollte für eine umfassende und detaillierte körperliche Untersuchung vollständig freigelegt werden, um zu vermeiden, dass Wunden übersehen werden. (Evidenzgrad: B, Empfehlungsstärke: Starke Empfehlung)

Bei der Klassifizierung und Bewertung des Tollwutrisikos für Kinder sollten die wesentlichen Merkmale beachtet werden, die die Tollwut-Exposition bei Kindern von denen bei Erwachsenen unterscheiden:

① Bei der Erhebung der Krankengeschichte sollten sich Ärzte neben der Befragung des Kindes auch ausführlich bei den begleitenden Erwachsenen über den Verletzungsprozess (z. B. den Auslöser des Tierangriffs, ob es sich um einen aktiven Angriff handelte, ob mehrere Personen verletzt wurden usw.) und die Situation des verletzenden Tieres (z. B. Tierart, ob es überwacht wurde, ob es tierärztlich geimpft wurde) erkundigenTollwutimpfstoff, Gesundheitszustand usw.). Gleichzeitig sollten sie auch die begleitenden Erwachsenen ausführlich über die Vorgeschichte der Tollwutimpfung, der Tetanusimpfung und der Vorgeschichte der Grunderkrankungen des Kindes befragen.

② Um zu vermeiden, dass Wunden übersehen werden, wird empfohlen, den Körper des Kindes für eine detaillierte körperliche Untersuchung vollständig freizulegen. Zu den wichtigsten Untersuchungsbereichen gehören haarbedeckte Bereiche, hinter den Ohren, zwischen Fingern und Zehen, der Dammbereich und andere Bereiche, die leicht übersehen werden.

③ Aufgrund des mangelnden Bewusstseins von Kindern für die Gefahr von Fledermäusen ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie mit Fledermäusen in Kontakt kommen, größer als bei Erwachsenen, und Kratzer und Bisse von Fledermäusen sind möglicherweise zu klein, um entdeckt zu werden [21–23]. Daher sollten Kinder, die direkten Kontakt mit Fledermäusen haben, äußerst wachsam sein. Auch wenn an der Kontaktstelle keine offensichtliche Haut- oder Schleimhautschädigung erkennbar ist, empfehlen sowohl die WHO als auch das US-amerikanische CDC eine Behandlung gemäß der Expositionsstufe III [2, 24].

IV. Grundsätze der Wundbehandlung bei Tollwut-Exposition bei Kindern

Empfehlung 3: Bei tiefen und großen Wunden durch Tollwut-Exposition bei Kindern wird empfohlen, zur Spülung professionelle Spülgeräte zu verwenden und vor der Spülung eine Lokalanästhesie durchzuführen. Bei tiefen und großen Wunden am Kopf und im Gesicht oder bei mehreren Wunden am ganzen Körper kann die Spülung unter Vollnarkose im Operationssaal durchgeführt werden, sofern die Bedingungen dies zulassen. (Evidenzgrad: A, Empfehlungsstärke: Starke Empfehlung)

Hunde- und Katzenbisse sind häufige Arten von Tierverletzungen, wobei Hundebisse etwa 85–90 % und Katzenbisse 5–10 % ausmachen und auch die Hauptursache für Tollwut-Exposition bei Kindern sind [25–26]. Schwere Hundebisswunden sind in der Regel komplex und weisen meist zusammengesetzte Verletzungen wie Schnitt-, Stich- und Quetschwunden auf. Einige Wunden erscheinen an der Oberfläche intakt, das darunter liegende Gewebe kann jedoch aufgrund von Rissen, Quetschungen oder einer beeinträchtigten Blutversorgung devitalisiert sein [27]. Im Vergleich zu allgemeinen Wunden besteht bei ihnen ein höheres Infektionsrisiko, eine verzögerte Heilung und eine pathologische Narbenbildung [28]. Bei Katzenbissen handelt es sich in der Regel um Stichwunden, die mit größerer Wahrscheinlichkeit tiefe Infektionen wie Abszesse, pyogene Arthritis und Osteomyelitis verursachen [29].

Die Wundversorgung nach Tollwut-Exposition umfasst hauptsächlich Wundspülung, Desinfektion und chirurgisches Debridement, was ein wichtiger Bestandteil der PEP ist. Eine standardisierte Wundversorgung kann nicht nur eine Infektion mit dem Tollwutvirus verhindern, sondern ist auch ein wichtiger Grundstein zur Vorbeugung von Infektionen durch andere Krankheitserreger und zur Förderung der Wundheilung.

Die Wundspülung ist der wichtigste Schritt bei der Wundversorgung nach einer Tollwutinfektion. Chinas aktuelle Arbeitsvorgaben zur Verhütung und Beseitigung von Tollwut erfordern eine gründliche Spülung aller Biss- und Kratzstellen für etwa 15 Minuten mit Seifenwasser (oder anderen schwach alkalischen Reinigungsmitteln, professionellen Spüllösungen) abwechselnd mit fließendem Wasser unter einem bestimmten Druck, gefolgt vom Waschen der Wunde mit physiologischer Kochsalzlösung und schließlich der Verwendung von steriler, saugfähiger Baumwolle, um Restflüssigkeit zu entfernen, um Rückstände von Seifenwasser oder Reinigungsmitteln zu vermeiden [3, 30]. Professionelle Bewässerungsgeräte können einen stabilen Wasserflussdruck und eine stabile Wasserflusstemperatur aufrechterhalten, die Wasserflussrichtung ändern und die Bewässerung verschiedener Teile erleichtern, wodurch sie sich besser für die Bewässerung tiefer und großer Wunden eignen, die durch Tollwut bei Kindern entstanden sind.

Kleinere Wunden ohne offensichtliche Blutung verursachen während der Spülung nur geringe Schmerzen, tiefe und große schwere Wunden verursachen jedoch starke Schmerzen während der Spülung, die Kinder normalerweise nicht ertragen. Um die Wirksamkeit der Wundspülung sicherzustellen, wird eine routinemäßige Lokalanästhesie empfohlen [3]. Während der Lokalanästhesie kann die Verwendung einer feineren Nadel zum Einstechen der Haut und das langsame Injizieren eines Lokalanästhetikums in das Gewebe die Schmerzen lindern. Darüber hinaus kann die Zugabe von entsprechendem Natriumbicarbonat zu Lidocain zur Erhöhung des pH-Werts auch Schmerzen lindern [31]. Bei tiefen und großen Wunden am Kopf und im Gesicht oder bei mehreren Wunden am ganzen Körper können Kinder in der Regel nicht kooperieren. Wenn die Umstände es zulassen, kann die Wundspülung unter Vollnarkose im Operationssaal durchgeführt werden [32]. Eine Vollnarkose zur Wundspülung bietet Ärzten gute Voraussetzungen für eine sorgfältige Spülung jeder Wunde, um die Wirksamkeit der Spülung sicherzustellen. Nach der Spülung kann ein anschließendes chirurgisches Debridement durchgeführt werden, insbesondere bei Wunden mit großen Hautflächen und Weichteildefekten oder in Kombination mit wichtigen Nerven- und Gefäßverletzungen [33].

Empfehlung 4: Bei Wunden durch Tollwut-Exposition bei Kindern, insbesondere Kopf- und Gesichtswunden, wird unter der Prämisse einer Indikationsprüfung und einer standardisierten Wundversorgung empfohlen, die Wunden primär so weit wie möglich zu schließen. Wenn die Bedingungen es zulassen, kann eine feine Wundnaht durchgeführt werden. (Evidenzgrad: A, Empfehlungsstärke: Allgemeine Empfehlung)

Wunden, die durch Tollwut verursacht werden, bergen normalerweise ein hohes Infektionsrisiko. Das Infektionsrisiko sollte umfassend anhand mehrerer Aspekte beurteilt werden, einschließlich Wundstelle, Grad der Kontamination, Zeit bis zum Arztbesuch, Art des verletzenden Tieres und Gesamtzustand des Kindes. Bei Wunden mit geringem Infektionsrisiko sollte der primäre Wundverschluss möglichst auf Basis eines standardisierten Wundmanagements erfolgen [34–35]. Studien haben gezeigt, dass sorgfältig ausgewählte Bisswunden bei Säugetieren einen primären Verschluss mit einer Infektionsrate von etwa 6 % erfahren können [36].

Bei Hundebisswunden besteht ein relativ geringes Infektionsrisiko. Derzeit haben mehrere randomisierte kontrollierte Studien gezeigt, dass der primäre Verschluss von Hundebisswunden nach der Wundversorgung das Risiko einer postoperativen Wundinfektion nicht erhöht [37–39]. Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2014 zum primären Verschluss von Hundebisswunden legte nahe, dass der primäre Verschluss das Risiko des Auftretens einer Infektion nicht erhöhte [40]. Bei Katzenbisswunden ist die Infektionsrate mit etwa 20–80 % wesentlich höher als bei Hundebissen, und sie treten früher auf, bereits wenige Stunden nach der Verletzung. Daher sollte bei Katzenbisswunden beim primären Verschluss vorsichtig vorgegangen werden [41].

Aus der Perspektive der Verletzungsstelle sind Kinder anfälliger für eine Freilegung von Kopf und Gesicht. Obwohl die Freilegung von Kopf und Gesicht ein hohes Risiko für den Ausbruch von Tollwut birgt, ist das Auftreten bakterieller Infektionen nach einer Verletzung aufgrund der reichlichen Blutversorgung und der starken infektionshemmenden Wirkung von Kopf und Gesicht gering und es sollte so oft wie möglich ein primärer Verschluss durchgeführt werden [40, 42].

Unter normalen Umständen heilen Hautwunden bei Kindern schneller, allerdings haben Kinder im Alter von 2 Jahren bis zum Ende der Pubertät ein höheres Risiko für eine Narbenhyperplasie [43]. Schlechte Wundheilung oder offensichtliche Narben können gewisse Auswirkungen auf die psychische Gesundheit und soziale Anpassungsfähigkeit von Kindern haben. Um eine Narbenbildung zu vermeiden, sollten möglichst feine Nähte durchgeführt werden, sofern die Umstände dies zulassen. Das Feinnähen basiert auf dem Grundkonzept des kosmetischen Nähens, wobei der Kern aus einer schichtweisen Wundnaht besteht, um eine feine Apposition der Dermis und Epidermis zu gewährleisten, und die epidermale Apposition grundsätzlich keine Spannung erreichen sollte [34]. Derzeit gibt es auch in China Berichte über zufriedenstellende postoperative klinische Effekte und verringerte Infektionsraten bei der primären Naht von Hundebisswunden, wodurch Gesichtsdeformationen und schwere Narbenbildung bei Kindern erfolgreich verhindert werden konnten [44-45].

Empfehlung 5: Für Wunden, die bei Kindern durch Tollwut verursacht wurden, wird empfohlen, je nach Wundzustand nach der Wundbehandlung geeignete feuchte Heilverbände auszuwählen oder die Technologie der Unterdruck-Wundtherapie (NPWT) anzuwenden, um die Wundheilung zu fördern und die Narbenbildung zu reduzieren. (Evidenzgrad: B, Empfehlungsstärke: Allgemeine Empfehlung)

Die Forschungsergebnisse von Winter [46] zeigten, dass Wunden in einer feuchten Umgebung schneller heilen, und waren damit Vorreiter für die Theorie der feuchten Heilung. Der Kern der feuchten Heilung besteht darin, feuchte Verbände zum Abdichten von Wunden zu verwenden und lokal eine warme, feuchte und sauerstoffarme Umgebung zu schaffen, um die Wundheilung zu fördern und die Narbenbildung zu reduzieren. Dies ist mittlerweile eine international anerkannte Standardmethode zur Wundbehandlung. Zu den feuchten Verbänden gehören Hydrokolloidverbände, Alginatverbände, Schaumverbände usw. In der klinischen Arbeit sollten geeignete Verbände entsprechend den Eigenschaften verschiedener Verbände und spezifischer Wundzustände ausgewählt werden [47–48]. Auch Wunden durch Tollwut-Exposition bei Kindern sind als besondere Wundart für Feuchtverbände geeignet [49].

Die Technologie der Unterdruck-Wundtherapie (NPWT) hat sich als wirksame Wundbehandlungsmethode erwiesen, die die Wundheilung durch mehrere Mechanismen fördern kann [50]:

① Unterdruck nähert sich aktiv den Wundrändern an und reduziert so den für die Heilung erforderlichen Gewebereparaturaufwand erheblich.

② Durch Unterdruck erzeugte Gewebespannungen und -spannungen können das Wachstum von Granulationsgewebe stimulieren und die Kapillarbildung fördern.

③ Durch Unterdruck können große Mengen an Exsudat und entzündlichen Substanzen schnell lokal aus Wunden entfernt werden.

④ Unterdruck kann infektiöse Substanzen entfernen und die Bakterienbelastung von Wunden verringern. Derzeit wird die NPWT-Technologie bei der Behandlung komplexer Hundebisse mit guten Ergebnissen eingesetzt. Studien haben gezeigt, dass NPWT im Vergleich zu herkömmlichen Wundbehandlungsmethoden die Infektionsraten senkt und die Genesungszeit verkürzt [51].

Empfehlung 6: Bei Wunden, die durch Tollwut bei Kindern entstehen, sind Antibiotika nicht routinemäßig erforderlich. Bei Wunden mit hohem Infektionsrisiko wird bei pädiatrischer Indikation die Anwendung von Antibiotika zur Vorbeugung von Infektionen empfohlen. (Evidenzgrad: A, Empfehlungsstärke: Starke Empfehlung)

Es gab Kontroversen darüber, ob Antibiotika routinemäßig prophylaktisch bei Wunden eingesetzt werden sollten, die durch Tollwut verursacht wurden. Studien haben gezeigt, dass Hundebisse mit geringem Risiko (ohne Befall von Nerven, Blutgefäßen, Knochen, Sehnen, Gelenken usw.) bei gründlicher Spülung und Säuberung innerhalb von 8 Stunden nach der Verletzung ohne prophylaktischen Einsatz von Antibiotika gut heilen können [52-53]. Derzeit gehen die meisten Wissenschaftler davon aus, dass bei Wunden mit hohem Infektionsrisiko prophylaktische Antibiotika empfohlen werden [18, 54].

Zu den Wunden mit hohem Infektionsrisiko gehören:

① Quetschverletzungen, die tiefes Gewebe betreffen;

② Stichwunden (z. B. Katzenbisse);

③ Wunden werden hauptsächlich nach chirurgischem Debridement geschlossen;

④ Wunden an Händen, Gesicht oder Genitalien;

⑤ Wunden in der Nähe von Knochen, Gelenken oder Gefäßtransplantaten;

⑥ Wunden in Bereichen mit früherer Zellulitis oder in Bereichen mit schlechter venöser/lymphatischer Drainage;

⑦ Patienten mit schweren Grunderkrankungen und Immunschwäche;

⑧ Patienten, die 8 Stunden nach der Verletzung keine Wundversorgung erhalten haben, usw. [55].

Zur prophylaktischen Infektionsbekämpfung sollten Breitbandantibiotika eingesetzt werden, die die Mundflora von verletzten Tieren wie Hunden und Katzen (wie Pasteurella-Arten, Capnocytophaga-Arten und anaerobe Bakterien) und die Hautoberflächenflora von Kindern (wie Staphylococcus-Arten, Streptokokken der Gruppe A usw.) abdecken können. Bei Wunden durch Tollwut-Exposition bei Kindern ist die erste Wahl zur prophylaktischen Infektionsbekämpfung orales Amoxicillin/Clavulanat-Kalium für 3–5 Tage [54]. Amoxicillin/Clavulanat-Kalium hat sich bei verschiedenen pädiatrischen Infektionskrankheiten als sicher und wirksam erwiesen, und die Dosierung sollte bei der Anwendung entsprechend dem Alter entsprechend den Anweisungen angepasst werden [56]. Wenn Kinder allergisch gegen Amoxicillin sind, können andere Beta-Lactam-Antibiotika mit pädiatrischer Indikation in Betracht gezogen werden. Beachten Sie, dass Fluorchinolon-Antibiotika für Kinder unter 18 Jahren kontraindiziert sind.

V. Grundsätze der Anwendung von Tollwutimpfstoffen bei Kindern

Empfehlung 7: Kinder mit Tollwut-Exposition sollten so früh wie möglich eine Tollwutimpfung erhalten, und der Impfplan kann je nach Alter und Expositionsrisiko ausgewählt werden. Bei Kindern unter 2 Jahren sollte die Impfstelle der anterolaterale Oberschenkelmuskel sein, eine Injektion ins Gesäß ist zu vermeiden. (Evidenzgrad: A, Empfehlungsstärke: Starke Empfehlung)

Eine PEP sollte so bald wie möglich nach der Tollwut-Exposition eingeleitet werden. Die Tollwutimpfung ist die zentrale Maßnahme der PEP und das wichtigste Mittel zur Tollwutprävention. Derzeit gibt es in China hauptsächlich drei Arten von Tollwutimpfstoffen mit unterschiedlichen Zellsubstraten: primärer Hamsternierenzellimpfstoff (PHKCV), gereinigter Verozellimpfstoff (PVRV) und humaner diploider Zellimpfstoff (HDCV). Derzeit in China zugelassene Tollwutimpfstoffe, sei es zur Präexpositionsprophylaxe oder zur PEP, werden alle durch intramuskuläre Injektion verabreicht, und unabhängig von Erwachsenen oder Kindern beträgt die Einzeldosis 1 Dosis. In den „Arbeitsspezifikationen zur Verhütung und Beseitigung von Tollwut (Ausgabe 2023)“ wurde der 2-1-1-Impfplan (Zagreb-Schema: 1 Dosis an zwei Standorten am Tag 0, jeweils 1 Dosis am 7. und 21. Tag) auf der Grundlage des ursprünglichen 5-Dosen-Impfplans (Essen-Schema: jeweils 1 Dosis am Tag 0, Tag 3, Tag 7, Tag 14 und Tag 28) hinzugefügt. Alle zugelassenen qualifizierten Impfstoffe können das 5-Dosen-Impfschema verwenden, während das 2-1-1-Impfschema nur für Tollwutimpfstoffe gilt, die für dieses Schema in China zugelassen wurden [3, 30]. Kinder, die innerhalb von 3 Monaten nach Abschluss der vollständigen Tollwutimpfung erneut exponiert wurden, benötigen keine Auffrischungsimpfung. Kinder, die 3 Monate oder länger nach Abschluss des gesamten Kurses erneut exponiert wurden, sollten am Tag 0 bzw. am Tag 3 jeweils eine Dosis Tollwutimpfstoff zur Auffrischungsimpfung erhalten.

Frühere umfangreiche Studien haben gezeigt, dass sowohl das 2-1-1-Impfschema als auch das 5-Dosen-Impfschema eine gute Immunogenität und Sicherheit aufweisen, ohne dass es zwischen den beiden Schemata einen signifikanten Unterschied in der Häufigkeit von Nebenwirkungen gibt [57–59]. In einer Studie wurden jedoch 1.109 Vorschulkinder mit dem 5-Dosen-Impfschema und 1.267 mit dem 2-1-1-Impfschema gegen Tollwut geimpft. Klinische Symptome wurden 30 Minuten nach jeder Impfung beobachtet und eine telefonische Nachuntersuchung erfolgte 24, 48 und 72 Stunden nach der Impfung. Die Ergebnisse zeigten, dass die Inzidenz von Fieberreaktionen nach den ersten beiden Dosen des 2-1-1-Regimes signifikant höher war als nach der ersten Dosis des Essen-Regimes, was möglicherweise mit der hohen Stoffwechselrate und der schlechten Temperaturregulierungsfähigkeit von Vorschulkindern zusammenhängt [60]. Andere Studienergebnisse zeigten, dass mit dem 2-1-1-Impfschema in kürzerer Zeit höhere neutralisierende Antikörpertiter und höhere Serokonversionsraten erreicht werden können [61], was möglicherweise eine positive Bedeutung für Hochrisikoexpositionen wie Kopf- und Gesichtsexposition oder mehrere Wunden am gesamten Körper bei Kindern hat. Daher sollten behandelnde Ärzte den Impfplan umfassend analysieren und basierend auf dem Alter und dem Expositionsrisiko des Kindes auswählen.

Bei Tollwutimpfstoffen sollte eine Injektion in das Gesäß des Kindes vermieden werden, da die Fettschicht des Gesäßes dick ist und relativ wenige Antigen-präsentierende Zellen im Fettgewebe vorhanden sind, was die Immunogenität des Impfstoffs beeinträchtigen kann. Außerdem kann auf der medialen Seite des Gesäßes der Ischiasnerv geschädigt werden [62]. Bei Kindern ab 2 Jahren sollten Tollwutimpfstoffe in den Deltamuskel des Oberarms verabreicht werden. Bei Kindern unter 2 Jahren sollte die Impfstelle der anterolaterale Oberschenkelmuskel sein, da die Entwicklung des Deltamuskels später erfolgt als die des anterolateralen Oberschenkelmuskels.

Empfehlung 8: Für Kinder mit Tollwut-Exposition, die sich einer Impfung im nationalen Impfprogramm unterziehen,Tollwutimpfstoffesollte gemäß dem normalen Impfplan verabreicht werden. (Evidenzgrad: A, Empfehlungsstärke: Starke Empfehlung)

Derzeit sind alle in China vermarkteten Tollwutimpfstoffe inaktivierte Impfstoffe. Studien haben bestätigt, dass inaktivierte Impfstoffe jederzeit zusammen mit anderen Impfstoffen (ob inaktivierte oder attenuierte Lebendimpfstoffe) verabreicht werden können, ohne die Immunantwort zu beeinträchtigen oder das Risiko von Nebenwirkungen signifikant zu erhöhen [63-64]. Einige Kinder, insbesondere kleine Kinder, befinden sich im Impfprogramm. Sobald eine Tollwut-Exposition auftritt, sollte sofort eine PEP eingeleitet werden, einschließlich einer Tollwutimpfung gemäß dem normalen Zeitplan. Im Rahmen der Tollwutimpfung können auch andere Impfungen nach dem normalen Impfplan verabreicht werden, allerdings hat die Tollwutimpfung Vorrang.

VI. Prinzipien der Anwendung passiver Tollwutimmunisierungsmittel bei Kindern

Empfehlung 9: Wenn für Kinder mit Tollwut-Exposition passive Tollwutimmunisierungsmittel erforderlich sind, werden Produkte mit eindeutiger pädiatrischer Indikation bevorzugt, sofern die Bedingungen dies zulassen. (Evidenzgrad: A, Empfehlungsstärke: Starke Empfehlung)

Passive Tollwutimmunisierungsmittel gehören zu extern erworbenen Tollwutvirus-neutralisierenden Antikörpern (RVNA), die Viren lokal an Wunden neutralisieren können, ohne die Immunantwort des Körpers zu durchlaufen, und so den Körper vor Infektionen schützen, bevor die Autoimmunbarriere aufgebaut wird. Chinas „Arbeitsspezifikationen zur Verhinderung und Beseitigung von Tollwut (Ausgabe 2023)“ legen fest, dass bei Exposition der Stufe III, Exposition der Stufe II mit schwerer Immunschwäche oder Exposition der Stufe II an Kopf und Gesicht, wenn der Gesundheitszustand des verletzten Tieres nicht bestimmt werden kann, passive Tollwutimmunisierungsmittel so früh wie möglich auf standardisierte Weise eingesetzt werden sollten [3]. Zu den derzeit in China klinisch eingesetzten passiven Tollwutimmunisierungsmitteln zählen hauptsächlich menschliches Tollwut-Immunglobulin (HRIG) und monoklonale Antikörper gegen das Tollwutvirus (RmAb).

HRIG wird aus menschlichem Blut gewonnen und ist in Endemiegebieten normalerweise Mangelware. Es wird geschätzt, dass weltweit weniger als 2 % der Patienten mit Expositionsstufe III HRIG verwenden [1]. Seit der Markteinführung von HRIG im Jahr 1974 wurden im Laufe der Jahre Studien zu seiner Sicherheit und Wirksamkeit veröffentlicht, es gibt jedoch nur wenige Studien zu HRIG bei Kindern. Nur für eines der drei HRIG-Produkte auf dem US-Markt wurden Sicherheits- und Wirksamkeitsdaten bei Kindern veröffentlicht [65]. In den Anweisungen zu HRIG-Produkten in China heißt es in den Abschnitten zu pädiatrischen Arzneimitteln normalerweise: „Für diesen Artikel wurden keine gezielten Studien durchgeführt und es liegen keine systematischen und zuverlässigen Referenzdokumente vor“ oder „Die Sicherheit und Wirksamkeit dieses Produkts bei Kindern wurde nicht nachgewiesen. Bitte befolgen Sie den medizinischen Rat, wenn es verwendet werden muss.“

RmAb ist ein neuartiges passives Tollwut-Immunisierungsmittel, das in den letzten Jahrzehnten mithilfe moderner Gentechniktechnologie entwickelt und hergestellt wurde. Man geht davon aus, dass es Vorteile wie hohe Reinheit, hohe Schutzwirkung, hohe Sicherheit, geringe Nebenwirkungen und nachhaltige Produktion in großem Maßstab aufweist und gute Aussichten für eine klinische Anwendung bei Tollwut-PEP bietet [66]. Derzeit sind zwei RmAb-Produkte für die Vermarktung in China zugelassen: Ormutivimab-Injektion (Xunke®) von North China Pharmaceutical und Zemelvibart Mazoreltivimab-Injektion (Kerebi®) von Sinomab Biopharmaceutical. Da es sich um einen im Inland entwickelten RmAb handelt, stammt das Antikörpergen von Ormutivimab Injection von gesunden Freiwilligen. Es handelt sich um einen vollständig menschlichen monoklonalen Antikörper, der mithilfe der genetischen Rekombinationstechnologie hergestellt wird. Im Vergleich zu murinen monoklonalen Antikörpern und humanen/murinen chimären monoklonalen Antikörpern oder humanisierten monoklonalen Antikörpern, die mithilfe künstlicher Modifikationstechnologie hergestellt wurden, enthält es keine murinen IgG-Gene und weist keine Heterogenität auf, wodurch die Häufigkeit unerwünschter Reaktionen erheblich reduziert wird. Tierversuche mit Ormutivimab-Injektion haben bestätigt, dass seine Neutralisierungsfähigkeit alle Straßenvirusstämme in der chinesischen Bevölkerung abdecken kann [67], und die Ergebnisse der klinischen Phase-III-Studie zeigten, dass die Serokonversionsrate der Gruppe mit Ormutivimab-Injektion + Impfstoff an den Tagen 7, 14 und 42 höher war als die der Gruppe mit HRIG + Impfstoff [68]. Nach der Markteinführung führte die Ormutivimab-Injektion auch eine pädiatrische klinische Phase-III-Studie durch, die zeigte, dass sie in Kombination mit einem Tollwutimpfstoff eine gute Schutzwirkung und Sicherheit bei Populationen mit Tollwutvirus-Exposition der Stufe III unter 18 Jahren aufweist [69]. Im Mai 2024 genehmigte die National Medical Products Administration die Ausweitung des Anwendungsbereichs der Ormutivimab-Injektion auf Kinder ab 2 Jahren.

Als hochgereinigter neutralisierender Antikörper vom Typ IgG 1 gegen das Tollwutvirus wurde durch ausländische Studien bestätigt, dass RmAb bei Kindern unter 2 Jahren sicher und wirksam ist [70]. In der pädiatrischen klinischen Phase-III-Studie zur Ormutivimab-Injektion in China wurden auch zwei Kinder unter 2 Jahren in die Versuchsgruppe aufgenommen, ohne dass offensichtliche unerwünschte Ereignisse gemeldet wurden und während der Nachbeobachtungszeit kein Tollwutausbruch auftrat. Gleichzeitig wurden an der klinischen Studie zur Zemelvibart Mazoreltivimab-Injektion für Kinder im Alter von 0 bis 17 Jahren auch Kinder unter 2 Jahren teilnehmen, wobei bisher keine offensichtlichen unerwünschten Ereignisse gemeldet wurden. Um einen besseren Schutz zu gewährleisten, kann RmAb daher für Kinder unter 2 Jahren mit einem extrem hohen Risiko einer Tollwut-Exposition in Betracht gezogen werden, sofern die vollständige Einwilligung ihrer Erziehungsberechtigten eingeholt wird.

Empfehlung 10: Für Kinder mit Tollwut-Exposition mit hohem Expositionsrisiko (z. B. Kopf- und Gesichtsexposition) oder Exposition an besonderen Stellen (z. B. Finger, Zehen, Nasenspitze, Ohrmuschel und männliche äußere Genitalien usw.) oder schlechter Toleranz gegenüber Schmerzreizen oder einer Impfung im Rahmen eines nationalen Impfprogramms wird für PEP RmAb mit höherer Schutzwirkung, geringerer Häufigkeit von Nebenwirkungen und geringerer Auswirkung auf andere Impfstoffe empfohlen, wenn passive Tollwutimmunisierungsmittel erforderlich sind. (Evidenzgrad: A, Empfehlungsstärke: Starke Empfehlung)

Die besonderen Eigenschaften von Kindern führen zu einer höheren Risikoexposition, wie z. B. Kopf- und Gesichtsexposition oder Mehrfachexposition am ganzen Körper, sowie zu möglichen verzögerten Arztbesuchen, unkooperativer körperlicher Untersuchung und Wundversorgung nach Verletzungen, mit einem höheren Risiko für den Ausbruch von Tollwut, was bestimmte Herausforderungen für das standardisierte Postexpositionsmanagement mit sich bringt. Zu den Gründen für ein hohes Risiko und ein schnelles Fortschreiten der Kopf- und Gesichtsexposition gehören:

① Der Kopf und das Gesicht verfügen über reichhaltige Nerven, und Viren können leichter über das Muskelgewebe in die Nerven eindringen.

② In der Nähe des Zentralnervensystems, mit kurzer Zeit für den retrograden Eintritt des Virus (die retrograde Diffusionsgeschwindigkeit des Virus beträgt etwa 5–100 mm/Tag) [2, 71]. Bei mehrfacher Exposition im gesamten Körper besteht die Gefahr, dass Wunden übersehen werden, und die Menge des eindringenden Virus ist relativ groß, was auch zu Durchbruchinfektionen führt.

Zu den Vorteilen von RmAb gehören eine geringere Auswirkung auf die impfstoffinduzierte aktive Immunität und eine höhere Schutzwirkung. Beispielsweise zeigten Daten aus der Wirksamkeits- und Sicherheitsstudie von Ormutivimab-Injektion in pädiatrischen Expositionspopulationen der Stufe III, dass am 7. Tag die Serokonversionsrate der Gruppe mit Ormutivimab-Injektion + Impfstoff signifikant höher war als die der Gruppe mit HRIG +-Impfstoff und an den Tagen 14 und 42 der neutralisierende Antikörperspiegel der Gruppe mit Ormutivimab-Injektion + Impfstoff signifikant höher war als der der Gruppe mit HRIG +-Impfstoff [69]. Daher hat RmAb für Kinder mit hohem Expositionsrisiko offensichtliche Vorteile gegenüber HRIG.

Besondere Expositionen an Stellen wie Fingern, Zehen, Nasenspitze, Ohrmuschel und männlichen äußeren Genitalien sind in der klinischen Praxis keine Seltenheit. Diese Stellen haben relativ wenig subkutanes Weichgewebe und können weniger Flüssigkeitsvolumen aufnehmen, wodurch die Injektionsdosis passiver Immunisierungsmittel begrenzt ist. An diesen Stellen sollte die maximal akzeptable lokale Menge verwendet werden, um nachteilige Folgen wie Kompartmentsyndrom und Gewebenekrose zu vermeiden. Wenn nach der Injektion aller Wunden noch passives Immunisierungsmittel übrig ist, sollte es in die Muskeln injiziert werden, die von der Injektionsstelle des Impfstoffs entfernt sind [3]. Der Vorteil von RmAb liegt in seiner höheren Produktkonzentration. Die Ormutivimab-Injektion beträgt 200 IE/ml (empfohlene Dosis 20 IE/kg), die Zemelvibart Mazoreltivimab-Injektion 6 mg/2 ml (empfohlene Dosis 0,3 mg/kg) und die HRIG 200 IE/2 ml (empfohlene Dosis 20 IE/kg). Bei Kindern mit dem gleichen Körpergewicht kann die Verwendung von RmAb das gesamte Injektionsflüssigkeitsvolumen im Vergleich zu HRIG um 50 % reduzieren, wodurch mehr neutralisierende Antikörper lokal an speziellen Stellen gewonnen werden können, was den Schutz verbessert und gleichzeitig lokale Nebenwirkungen reduziert.

Aufgrund der hohen spezifischen Aktivität von RmAb, des geringeren Gesamtproteingehalts, der in den menschlichen Körper injiziert wird, der niedrigeren Viskosität und des osmotischen Drucks, der dem physiologischen osmotischen Druck nahe kommt, ist die Häufigkeit lokaler Schmerznebenwirkungen geringer als bei HRIG [68]. Kinder haben im Allgemeinen eine geringe Toleranz gegenüber Schmerzreizen. Es wird erwartet, dass die Verwendung von RmAb mit weniger Schmerzen die Compliance von Kindern bei der Injektion passiver Immunisierungsmittel erhöht.

Yang Lei et al. [72] analysierten die Bindungsaktivität von HRIG und Ormutivimab-Injektion mit 6 attenuierten Lebendimpfstoffen (Varizellen-Lebendimpfstoffe 1 und 2, Lebendimpfstoff gegen Japanische Enzephalitis, kombinierter Lebendimpfstoff gegen Masern, Mumps und Röteln, gefriergetrockneter Hepatitis-A-Lebendimpfstoff und oraler, pentavalenter, reassortierender Rotavirus-Lebendimpfstoff). Die Ergebnisse zeigten, dass HRIG unterschiedlich stark an die ausgewählten 6 attenuierten Lebendimpfstoffe bindet, während die Ormutivimab-Injektion an keinen der 6 attenuierten Lebendimpfstoffe bindet. Diese Studie legt nahe, dass HRIG eine unspezifische Bindung an attenuierte Lebendimpfstoffe aufweist, was die Immunwirkung von attenuierten Lebendimpfstoffen beeinträchtigen kann, während die Ormutivimab-Injektion nahezu keine Interferenzen mit anderen Impfstoffen aufweist. Daher legen die aktuellen Arbeitsspezifikationen zur Verhütung und Beseitigung von Tollwut sowie die HRIG-Anweisungen eindeutig fest, dass andere abgeschwächte Lebendimpfstoffe nach der HRIG-Injektion nach Bedarf verschoben werden sollten, RmAb muss jedoch keine Verschiebung in Betracht ziehen. Um eine Beeinträchtigung der Immunreaktionen auf andere Impfstoffe zu vermeiden, wird RmAb für PEP empfohlen, wenn Kinder, die im Rahmen eines Impfprogramms mit abgeschwächten Lebendimpfstoffen geimpft werden, gleichzeitig Tollwut ausgesetzt sind. Wenn passive Immunisierungsmittel erforderlich sind, wird RmAb empfohlen.

Empfehlung 11: Für Kinder mit Tollwut-Exposition und schwerer Immunschwäche sollten, unabhängig davon, ob sie zuvor eine vollständige Tollwutimpfung erhalten haben, zusätzlich zu einer standardisierten Wundbehandlung und einer vollständigen Tollwutimpfung für diese Exposition auch passive Tollwutimmunisierungsmittel verwendet werden, wobei RmAb als erste Wahl für passive Immunisierungsmittel empfohlen wird. (Evidenzgrad: A, Empfehlungsstärke: Starke Empfehlung)

Mehrere Ursachen können zu schwerer Immunschwäche bei Kindern führen, beispielsweise bei HIV-infizierten Kindern, deren CD4+-T-Lymphozytenzahl (CD4) nicht den Standards entspricht (unter 5 Jahren: CD4-Zahl <25 %; 5 Jahre und älter: CD4-Zahl <200 Zellen/mm3) [73]. Solche Kinder reagieren möglicherweise nicht ausreichend auf Tollwutimpfungen. Die WHO empfiehlt die Anwendung des optimalen PEP-Regimes, einschließlich einer sehr gründlichen Wundspülung, einer vollständigen Impfung mit hochwertigen Impfstoffen und der Anwendung hochwertiger passiver Immunisierungsmittel. Wenn die Bedingungen es zulassen, kann RVNA nach 2–4 Wochen festgestellt werden, um zu beurteilen, ob zusätzliche Impfdosen erforderlich sind [2]. Aktuelle Untersuchungen haben ergeben, dass RmAb eine hohe Sicherheit, einen geringeren Einfluss auf die aktive Immunität und eine stärkere Schutzwirkung aufweist. Daher wird es in dieser Situation als erste Wahl empfohlen, um einen optimalen Schutz zu erhalten.

Empfehlung 12: Wenn Kinder, die Tollwut ausgesetzt sind, viele Wunden haben und das anhand des Körpergewichts berechnete passive Tollwutimmunisierungsmittel nicht ausreicht, um alle Wunden zu infiltrieren und zu injizieren, wird empfohlen, es vor der Injektion entsprechend mit 0,9 %iger Natriumchloridlösung auf ein ausreichendes Volumen zu verdünnen. (Evidenzgrad: A, Empfehlungsstärke: Starke Empfehlung)

Kinder, die Tollwut ausgesetzt sind, insbesondere kleine Kinder, haben normalerweise ein geringeres Körpergewicht. Wenn die Wunden relativ tief und groß sind oder mehrere Wunden am ganzen Körper vorhanden sind, wird in den Positionsdokumenten der WHO zur Tollwutimpfstoffimpfung und in Chinas aktuellen Arbeitsspezifikationen zur Verhütung und Beseitigung von Tollwut empfohlen, passive Tollwutimmunisierungsmittel angemessen mit 0,9 %iger Natriumchloridlösung zu verdünnen, um sicherzustellen, dass alle Wunden gut infiltriert werden [1, 3]. Wenn Wunden ohne den Einsatz passiver Immunisierungsmittel übersehen werden, besteht die Gefahr einer Durchbruchinfektion. Derzeit fehlen noch Untersuchungen zur Mindestkonzentration, auf die HRIG und RmAb verdünnt werden können.

VII. Grundsätze der Tetanusprävention bei Tollwut-Exposition bei Kindern

Empfehlung 13: Kinder mit Tollwut-Exposition sollten Tetanus gemäß den nationalen Normanforderungen vorbeugen. (Evidenzgrad: A, Empfehlungsstärke: Starke Empfehlung)

Die meisten Wunden, die durch Tollwut-Exposition entstanden sind, sind durch Speichel von Säugetieren kontaminiert und gehören zu den Hochrisiko-Tetanus-Expositionswunden, insbesondere durch Katzenbisse verursachte Stichwunden, die nicht leicht gründlich zu spülen und zu desinfizieren sind und eher zu Tetanus führen [74–75]. In einer Studie wurden 151 im Zeitraum 1. Januar 2000 bis 30. Oktober 2022 in China veröffentlichte Literatur zu Tetanus bei Erwachsenen überprüft und analysiert. Dabei kam man zu dem Ergebnis, dass Tetanus, der durch Tierverletzungen verursacht wurde, 4,71 % ausmachte und damit den 5. Platz unter den Verletzungsursachen einnahm [76]. Daher wurden in den „Arbeitsspezifikationen zur Verhütung und Entsorgung von Tollwut (Ausgabe 2023)“ neue Inhalte zur Tetanusprävention hinzugefügt, wonach Tollwutpräventions- und -entsorgungskliniken, die Tetanusprävention und -entsorgung durchführen müssen, mit Tetanusimpfstoffen und ihren passiven Immunisierungsmitteln ausgestattet sein müssen, und Klinikärzte sollten Tetanus bei Patienten mit Tollwutexposition auf standardisierte Weise verhindern.

China hat 1978 damit begonnen, die DTP-Impfung in die geplante nationale Impfung einzubeziehen. Abgesehen von ganz besonderen Umständen (z. B. weil sie aufgrund einer Krankheit keine DTP-Impfung erhalten haben) haben Kinder in China derzeit eine Vorgeschichte einer grundlegenden Tetanusimpfung. Daher müssen gemäß den „Non-neonatal Tetanus Diagnosis and Treatment Specifications (2024 Edition)“, herausgegeben von der National Health Commission, Kinder unter 11 Jahren mit Tollwut-Exposition und einer Vorgeschichte einer grundlegenden Tetanus-Impfung keine Tetanus-Prävention in Betracht ziehen. Bei Kindern über 11 Jahren: Wenn die Zeit von der letzten Impfdosis, die Tetanustoxoidbestandteile enthält, bis zu dieser Verletzung ≥ 5 Jahre, aber < 10 Jahre beträgt, müssen Kinder mit Hochrisiko-Tetanus-Exposition dieses Mal 1 Dosis Auffrischungsimpfung erhalten; Wenn zwischen der letzten Impfdosis, die Tetanusbestandteile enthält, und dieser Verletzung mehr als 10 Jahre vergehen, müssen alle Kinder eine Auffrischungsimpfung erhalten. In allen oben genannten Situationen sind keine passiven Tetanus-Immunisierungsmittel erforderlich [77]. Bei Kindern unter 6 Monaten, die die grundlegende Tetanus-Impfung noch nicht abgeschlossen haben, können, wenn nach der Beurteilung eine Tetanus-Prävention erforderlich ist, passive Tetanus-Immunisierungsmittel zur vorübergehenden Vorbeugung eingesetzt werden. Es wird nicht empfohlen, den DTP-Impfstoff im Voraus zu verabreichen. Gleichzeitige Injektion vonTollwutimpfstoffund eine Tetanusimpfung ist machbar. Um das Auftreten lokaler Nebenwirkungen zu verringern, können die beiden Impfstoffe in den linken bzw. rechten Deltamuskel injiziert werden; Wenn sie aus irgendeinem Grund (z. B. bei Verwendung des 2-1-1-Impfplans für die Tollwutimpfung) in denselben Deltamuskel injiziert werden müssen, sollten die Impfstellen der beiden Impfstoffe mindestens 2,5 cm voneinander entfernt sein [3].

VIII. Psychologische Intervention nach Tollwut-Exposition bei Kindern

Empfehlung 14: Es wird empfohlen, auf die psychische Gesundheit von Kindern mit Tollwutrisiko zu achten und bei Bedarf psychologische Interventionen durchzuführen, um einer PTBS vorzubeugen. (Evidenzgrad: B, Empfehlungsstärke: Starke Empfehlung)

Neben körperlichen Schäden kann die Tollwutbelastung bei Kindern auch Auswirkungen auf die psychische Gesundheit von Kindern haben, was jedoch lange Zeit vernachlässigt wurde. Eine Umfrage in den Vereinigten Staaten ergab, dass die meisten medizinischen Einrichtungen keine Behandlungspläne oder Interventionsmaßnahmen für die psychosozialen Probleme von Kindern erstellt haben, die von Hunden gebissen wurden [78]. Zu den häufigen psychischen Folgen, nachdem Kinder von Hunden gebissen wurden, gehören posttraumatische Belastungsstörung, Zynophobie, Albträume sowie Angstsymptome und Vermeidungsverhalten [79], wobei posttraumatische Belastungsstörungen am häufigsten auftreten, insbesondere bei schweren Bissen oder solchen, die den Kopf und das Gesicht betreffen. Zu den häufigen Symptomen gehören traumatische Flashbacks, wiederkehrende Albträume, allgemeine Angstzustände und Hypervigilanz. Unbehandelt können diese Symptome jahrelang anhalten und die soziale und emotionale Entwicklung von Kindern ernsthaft beeinträchtigen [80]. Zhan Zhiqun et al. [81] analysierten retrospektiv 105 Patienten mit schwerer Tollwut-Exposition, die von Januar 2020 bis Dezember 2022 in der Tierverletzungsklinik des International Zhuang Medicine Hospital der Guangxi University of Chinese Medicine behandelt wurden, und stellten fest, dass Kinder ≤ 14 Jahre den höchsten Anteil ausmachten (43,8 %). Ein Jahr nach der Verletzung wurden 40 dieser Kinder telefonisch nachuntersucht, und 9 Kinder (22,5 %) hatten UCLA-PTBS-RI-Werte ≥35, was auf eine mögliche PTBS hindeutet. In Fällen mit möglicher PTBS handelte es sich bei den verletzenden Tieren meist um Hunde, die Verletzungsstellen befanden sich meist am Kopf und es gab mehr weibliche als männliche Patienten. Daher sind Gutachter der Ansicht, dass die psychische Gesundheit von Kindern mit Tollwut-Exposition Aufmerksamkeit bedarf, PTSD wachsam sein sollte und Experten für Kinderpsychologie konsultiert werden sollten, um bei Bedarf so früh wie möglich psychologische Interventionen durchzuführen.

Dieser Konsens basiert auf vorhandenen Literaturnachweisen im In- und Ausland und gelangt zu einem Expertenkonsens über die Prävention und Beseitigung der Tollwut-Exposition bei Kindern in China. Der Inhalt kann weiter aktualisiert werden, sobald neue Erkenntnisse vorliegen. Dieser Konsens stellt lediglich Empfehlungen für klinisch-medizinisches Personal dar und hat keine zwingende Gültigkeit. Aufgrund der Unterschiede im medizinischen Umfeld in verschiedenen Regionen ist es vor der Verwendung dieses Konsenses auch erforderlich, tatsächliche lokale Bedingungen und persönliche Wünsche zu kombinieren.